Javascript está actualmente desactivado no teu navegador.Algunhas funcións deste sitio web non funcionarán se JavaScript está desactivado.
Rexistra os teus datos específicos e o medicamento específico de interese e relacionaremos a información que proporcionas cos artigos da nosa extensa base de datos e enviarémosche unha copia en PDF inmediatamente.
作者 Ribeiro M., Barbosa C., Correia P., Torrao L., Neves Cardoso P., Moreira R., Falcao-Reis F., Falcao M., Pinheiro-Costa J.
Margarida Ribeiro,1,2,*Margarita Ribeiro, 1.2*Claudia Barbosa, 3 anos*Claudia Barbosa, 3 anos*2 Bio Facultade de Medicina – Facultade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 3 Facultade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal;4Departamento de Cirurxía e Fisioloxía, Facultade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal4 Departamento de Cirurxía e Fisioloxía, Facultade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal *Estes autores contribuíron por igual a este traballo.Hernâni Monteiro Porto, 4200-319, Portugal, correo electrónico [email protected] Propósito: avaliamos a superficie posterior da córnea axustada para o mesmo Best Fit Sphere Back (BFSB) entre as medidas de escala de tempo (AdjEleBmax) e o radio BFSB (BFSBR) A altura máxima utilizouse como un novo parámetro tomográfico para rexistrar a progresión da dilatación e comparouse cos últimos parámetros fiables de progresión do queratocono (KK).Resultados.Avaliamos Kmax, índice D, radio de curvatura posterior e punto de corte ideal a partir do punto máis fino centrado (PRC) de 3,0 mm, EleBmax, BFSBR e AdjEleBmax como parámetros independentes para rexistrar a progresión de KC (definido como dúas ou máis variables), atopamos sensibilidades. do 70%, 82%, 79%, 65%, 51% e 63%, e 91%, 98%, 80%, 73%, 80% e 84% de especificidades para detectar a progresión da KC..A área baixo a curva (AUC) para cada variable foi de 0,822, 0,927, 0,844, 0,690, 0,695 e 0,754, respectivamente.Conclusión: en comparación con EleBmax sen ningún axuste, AdjEleBmax ten maior especificidade, maior AUC e mellor rendemento cunha sensibilidade similar.AUC.Dado que a forma da superficie posterior é máis asférica e curva que a anterior, o que pode axudar a detectar cambios, suxerimos incluír AdjEleBmax na avaliación da progresión de KC xunto con outras variables para mellorar a fiabilidade da nosa avaliación clínica e detección precoz.progresións.Palabras clave: queratocono, córnea, progresión, mellor forma dorsal esférica, altura máxima da superficie posterior da córnea.
O queratocono (KK) é a ectasia corneal primaria máis común.Agora considérase unha enfermidade bilateral (aínda que asimétrica) crónicamente progresiva que leva a múltiples cambios estruturais seguidos de adelgazamento e cicatrices do estroma.1,2 Clínicamente, os pacientes presentan astigmatismo e miopía irregulares, fotofobia e/ou diplopía monocular con visión deteriorada, agudeza visual máximamente corrixida (BCVA) e calidade de vida reducida.3,4 As manifestacións da RP adoitan comezar na segunda década da vida e progresan ata a cuarta década, seguida da estabilización clínica.O risco e a taxa de progresión é maior nas persoas menores de 19 anos.5.6
Aínda que aínda non existe unha cura definitiva, o tratamento actual do queratocono ocular ten dous obxectivos importantes: mellorar a función visual e deter a progresión da dilatación.7,8 O primeiro pódese ver en lentes, lentes de contacto ríxidas ou semiríxidas, aneis intracorneais ou en transplantes de córnea cando a enfermidade é demasiado grave.9 Este último obxectivo é o santo grial destas terapias de pacientes, actualmente só alcanzables a través da reticulación.Esta operación leva a un aumento da resistencia biomecánica e da rixidez da córnea e impide unha maior progresión.10-13 Aínda que isto se pode facer en calquera fase da enfermidade, o maior beneficio obtense nas fases anteriores.14 Débense facer esforzos para detectar a progresión de forma precoz e evitar un maior deterioro e evitar o tratamento innecesario doutros pacientes, reducindo así o risco de complicacións cruzadas como infección, perda de células endoteliais e dor posoperatoria severa.15.16
A pesar de varios estudos destinados a definir e detectar a progresión,17-19 aínda non existe unha definición coherente de progresión da dilatación nin unha forma estandarizada de documentala.9,20,21 No Global Consensus on Keratoconus and Dilated Diseases (2015), a progresión do queratocono defínese como un cambio secuencial de polo menos dous dos seguintes parámetros topográficos: inclinación da córnea anterior, inclinación da córnea posterior, adelgazamento e/ou grosor da córnea. da córnea A taxa de cambio aumenta dende o perímetro ata o punto máis fino.9 Non obstante, aínda é necesaria unha definición máis específica de progreso.Esforzáronse para atopar as variables máis robustas para detectar e explicar o progreso.19:22–24
Dado que a forma da superficie posterior da córnea, que é máis asférica e curva que a anterior, pode ser útil para detectar cambios25, o obxectivo principal deste estudo foi avaliar as características do ángulo máximo de elevación posterior da córnea.adaptado á mesma zona máis adecuada.Só a medición de escala de tempo (BFSB) (AdjEleBmax) e o radio BFSB (BFSBR) serviron como novos parámetros para rexistrar a progresión da dilatación e comparáronos cos parámetros máis utilizados para a progresión de KC.
Un total de 113 ollos de 76 pacientes consecutivos diagnosticados de queratocono foron examinados neste estudo de cohorte retrospectivo no Departamento de Oftalmoloxía do Hospital Central da Universidade de São João, Portugal.O estudo foi aprobado polo comité de ética local do Centro Hospitalar Universitário de São João/Facultade de Medicina da Universidade do Porto e realizouse de acordo coa Declaración de Helsinki.Obtívose o consentimento informado por escrito de todos os participantes e, se o participante é menor de 16 anos, do pai e/ou titor legal.
Pacientes con KC de 14 a 30 anos foron identificados e incluídos secuencialmente no noso seguimento oftálmico e corneal entre outubro e decembro de 2021.
Todos os pacientes seleccionados foron seguidos durante un ano por un especialista en córnea e foron sometidos a polo menos tres medicións tomográficas Scheimpflug (Pentacam®; Oculus, Wetzlar, Alemaña).Os pacientes deixaron de usar lentes de contacto polo menos 48 horas antes das medicións.Todas as medicións foron realizadas por un ortopedista adestrado e só se incluíron exploracións cun control de calidade de "OK".Se a avaliación automática da calidade da imaxe non está marcada como "OK", repetirase a proba.Só se analizaron dúas exploracións para cada ollo para detectar a progresión, con cada par separado por 12 ± 3 meses.Tamén se incluíron os ollos con KC subclínica (nestes casos, o outro ollo debe mostrar signos claros de KC clínica).
Excluímos da análise os ollos KC que se sometieran previamente a cirurxía oftálmica (reticulado corneal, aneis corneales ou transplante de córnea) e os ollos con enfermidade moi avanzada (grosor da córnea no menor <350 µm, hidroqueratose ou cicatrización corneal profunda) xa que o grupo falla constantemente. "OK" despois das comprobacións de calidade da exploración interna.
Recolléronse datos demográficos, clínicos e tomográficos para a súa análise.Para detectar a progresión do KC, recollemos varias variables tomográficas, incluíndo a curvatura corneal máxima (Kmax), a curvatura corneal media (Km), a curvatura corneal meridional plana (K1), a curvatura corneal meridional máis pronunciada (K2), astigmatismo corneal (Astig = K2 - K1). ).), medición de espesor mínimo (PachyMin), altura corneal posterior máxima (EleBmax), radio de curvatura posterior (PRC) 3,0 mm centrado no punto máis fino, índice D de Belin/Ambrosio (índice D), BFSBR e EleBmax axustáronse a BFSB (AdjEleBmax).Como se mostra na fig.1, AdjEleBmax obtense despois de que determinamos manualmente o mesmo radio BFSB en ambas as probas de máquina utilizando o valor BFSR da segunda estimación.
Arroz.1. Comparación de imaxes de Pentacam® nunha posición posterior erguida cunha verdadeira progresión clínica cun intervalo de 13 meses entre exames.No panel 1, EleBmax foi de 68 µm no primeiro exame e de 66 µm no segundo, polo que non houbo progresión neste parámetro.Os mellores raios de esfera que da máquina automaticamente para cada avaliación son 5,99 mm e 5,90 mm, respectivamente.Se facemos clic no botón BFS, aparecerá unha xanela onde se pode definir manualmente un novo radio BFS.Determinamos o mesmo raio en ambas as probas usando o segundo valor de raio BFS medido (5,90 mm).No panel 2, o novo valor de EleBmax (EleBmaxAdj) corrixido para o mesmo BFS na primeira avaliación é de 59 µm, o que indica un aumento de 7 µm na segunda avaliación, o que indica a progresión segundo o noso limiar de 7 µm.
Para analizar a progresión e avaliar a eficacia das novas variables do estudo, utilizáronse parámetros que se usan habitualmente como marcadores de progresión (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index) así como os limiares descritos na literatura.aínda que non empiricamente).A táboa 1 enumera os valores que representan o progreso de cada parámetro de análise.A progresión do KC definiuse cando polo menos dúas das variables estudadas confirmaron a progresión.
Táboa 1 Parámetros tomográficos xeralmente aceptados como marcadores da progresión da progresión da RP e os correspondentes limiares descritos na literatura (aínda que non están confirmados)
Neste estudo, probouse a progresión de tres variables (EleBmax, BFSB e AdjEleBmax) en función da presenza de progresión de polo menos outras dúas variables.Calculáronse os puntos de corte ideais para estas variables e comparáronse con outras variables.
A análise estatística realizouse mediante o software estatístico SPSS (versión 27.0 para Mac OS; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).Resúmense as características da mostra e preséntanse os datos como números e proporcións de variables categóricas.As variables continuas descríbense como media e desviación estándar (ou mediana e intervalo intercuartílico cando a distribución está sesgada).O cambio no índice queratométrico obtívose restando o valor orixinal da segunda medición (é dicir, un valor delta positivo indica un aumento do valor dun determinado parámetro).Realizáronse probas paramétricas e non paramétricas para avaliar a distribución das variables de curvatura corneal clasificadas como progresivas ou non progresivas, incluíndo a proba t de mostra independente, a proba U de Mann-Whitney, a proba de chi cadrado e a proba exacta de Fisher (se necesario).O nivel de significación estatística estableceuse en 0,05.Para avaliar a eficacia de Kmax, D-index, PRC, BFSBR, EleBmax e AdjEleBmax como predictores de progresión individuais, construímos curvas de rendemento do receptor (ROC) e calculamos os puntos de corte ideais, a sensibilidade, a especificidade, o positivo (PPV) e a predición negativa. Valor (VAN).) e área baixo a curva (AUC) cando polo menos dúas variables superan determinados limiares (como se describiu anteriormente) para clasificar a progresión como control.
No estudo incluíuse un total de 113 ollos de 76 pacientes con RP.A maioría dos pacientes eran homes (n=87, 77%) e a idade media na primeira avaliación foi de 24,09 ± 3,93 anos.Con respecto á estratificación KC baseada no aumento da desviación total da dilatación de Belin/Ambrosio (índice BAD-D), a maioría (n=68, 60,2%) dos ollos foron moderados.Os investigadores escolleron por unanimidade un valor de corte de 7,0 e diferenciaron entre queratocono leve e moderado segundo a literatura26.Non obstante, o resto da análise inclúe a mostra completa.Características demográficas, clínicas e tomográficas da mostra, incluíndo media, mínima, máxima, desviación estándar (DE) e medicións con intervalos de confianza do 95% (IC95%), así como a primeira e a segunda medicións.A diferenza entre os valores despois de 12 ± 3 meses pódese atopar na táboa 2.
Táboa 2. Características demográficas, clínicas e tomográficas dos pacientes.Os resultados exprésanse como media ± desviación estándar para variables continuas (*os resultados exprésanse como mediana ± IQR), intervalo de confianza do 95% (IC 95%), o sexo masculino e o ollo dereito exprésanse como número e porcentaxe
A táboa 3 mostra o número de ollos clasificados como progresores tendo en conta cada parámetro tomográfico (Kmax, Km, K2, Astig, PachyMin, PRC e D-Index) por separado.Tendo en conta a progresión da KC, definida polos cambios observados en polo menos dúas variables tomográficas, 57 ollos (50,4%) mostraron progresión.
Táboa 3 Número e frecuencia de ollos clasificados como progresores, tendo en conta cada parámetro tomográfico por separado
As puntuacións de Kmax, D-index, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax como predictores independentes da progresión de KC móstranse na Táboa 4. Por exemplo, se definimos un valor límite para aumentar o Kmax en 1 dioptría (D) para marcar a progresión, aínda que este parámetro presenta unha sensibilidade do 49 %, ten unha especificidade do 100 % (todos os casos identificados como progresivos neste parámetro eran de feito verdadeiros).progresores anteriores) cun valor preditivo positivo (PPV) do 100 %, un valor predictivo negativo (VAN) do 66 % e unha área baixo a curva (AUC) de 0,822.Non obstante, o corte ideal calculado para o kmax foi de 0,4, o que dá unha sensibilidade do 70%, unha especificidade do 91%, un PPV do 89% e un VPN do 75%.
Táboa 4 Puntuacións Kmax, D-Index, PRC, BFSB, EleBmax e AdjEleBmax como predictores illados da progresión de KC (definido como un cambio significativo en dúas ou máis variables)
En canto ao índice D, o punto de corte ideal é 0,435, a sensibilidade é do 82 %, a especificidade é do 98 %, o PPV é do 94 %, o VPN é o 84 % e o AUC é de 0,927.Confirmamos que dos 50 ollos que progresaron, só 3 pacientes non progresaron noutros 2 ou máis parámetros.Dos 63 ollos nos que o índice D non mellorou, 10 (15,9%) mostraron progresión en polo menos outros dous parámetros.
Para PRC, o punto de corte ideal para definir a progresión foi unha diminución de 0,065 cunha sensibilidade do 79%, especificidade do 80%, PPV do 80%, VPN do 79% e AUC de 0,844.
No que respecta á elevación da superficie posterior (EleBmax), o limiar ideal para determinar a progresión foi un aumento de 2,5 µm cunha sensibilidade do 65% e unha especificidade do 73%.Cando se axustou ao segundo BSFB medido, a sensibilidade do novo parámetro AdjEleBmax foi do 63% e a especificidade mellorou nun 84% cun punto de corte ideal de 6,5 µm.O propio BFSB mostrou un corte perfecto de 0,05 mm cunha sensibilidade do 51% e unha especificidade do 80%.
Sobre a fig.A figura 2 mostra as curvas ROC para cada un dos parámetros tomográficos estimados (Kmax, D-Index, PRC, EleBmax, BFSB e AdjEleBmax).Vemos que o índice D é unha proba máis eficaz cun AUC máis alto (0,927) seguido de PRC e Kmax.AUC EleBmax é 0,690.Cando se axustou para BFSB, esta configuración (AdjEleBmax) mellorou o seu rendemento ao ampliar o AUC a 0,754.O propio BFSB ten un AUC de 0,690.
Figura 2. Curvas de rendemento do receptor (ROC) que mostran que o uso do índice D para determinar a progresión do queratocono alcanzou altos niveis de sensibilidade e especificidade, seguido de PRC e Kmax.AdjEleBmax aínda se considera razoable e xeralmente mellor que Elebmax sen a sintonización BFSB.
Abreviaturas: Kmax, curvatura corneal máxima;Índice D, índice D de Belin/Ambrosio;PRC, raio de curvatura posterior a partir de 3,0 mm centrado no punto máis fino;BFSB, máis axeitado para unha parte traseira esférica;Altura;AdjELEBmax, ángulo de elevación máximo.a superficie posterior da córnea axústase ao dorso esférico máis axeitado.
Considerando EleBmax, BFSB e AdjEleBmax, respectivamente, confirmamos que 53 (46,9%), 40 (35,3%) e 45 (39,8%) ollos mostraron progresión para cada parámetro illado, respectivamente.Destes ollos, 16 (30,2%), 11 (27,5%) e 9 (45%), respectivamente, non tiveron unha progresión verdadeira tal e como se definen polo menos outros dous parámetros.Dos 60 ollos non considerados progresivos por EleBmax, 20 (33%) foron progresivos noutros 2 ou máis parámetros.Vinte e oito (38,4%) e 21 (30,9%) ollos consideráronse non progresivos segundo BFSB e AdjEleBmax só, respectivamente, mostrando unha verdadeira progresión.
Pretendemos investigar a eficacia do BFSB e, máis importante, a altura da córnea posterior máxima axustada por BFSB (AdjEleBmax) como un parámetro novedoso para predecir e detectar a progresión de KC e comparalos con outros parámetros tomográficos usados ​​habitualmente como marcadores de progresión.Realizáronse comparacións con limiares informados na literatura (aínda que non validados), a saber, Kmax e D-Index.20
Ao establecer EleBmax no radio BFSB (AdjEleBmax), observamos un aumento significativo da especificidade - 73% para o parámetro non axustado e 84% para o parámetro axustado - sen afectar o valor de sensibilidade (65% e 63%).Tamén avaliamos o propio radio BFSB como outro predictor potencial da progresión da dilatación.Non obstante, a sensibilidade (51% vs 63%), a especificidade (80% vs 84%) e AUC (0,69 vs 0,75) deste parámetro foron máis baixas que as de AdjEleBmax.
Kmax é un parámetro ben coñecido para predicir a progresión do KC.27 Non hai consenso sobre cal é o límite de corte máis adecuado.12,28 No noso estudo, consideramos un aumento de 1D ou máis como unha definición de progresión.Neste limiar, observamos que todos os pacientes identificados como progresantes foron confirmados por polo menos outros dous parámetros, o que suxire unha especificidade do 100%.Non obstante, a súa sensibilidade foi relativamente baixa (49%) e non se puido detectar a progresión en 29 ollos.Non obstante, no noso estudo, o limiar ideal de Kmax foi de 0,4 D, a sensibilidade foi do 70% e a especificidade foi do 91%, o que significa que cunha diminución relativa da especificidade (do 100% ao 91%) melloramos.A sensibilidade variou do 49% ao 70%.Non obstante, a relevancia clínica deste novo limiar é cuestionable.Segundo o estudo de Kreps sobre a repetibilidade das medicións de Pentacam®, a repetibilidade de Kmax foi de 0,61 no cancro catarral leve e de 1,66 na colpite por cesárea moderada19, o que significa que o valor de corte estatístico nesta mostra non é clinicamente significativo tal e como o define. unha situación estable.cando se aplique o máximo progreso posible a outras mostras.Kmax, pola súa banda, caracteriza a curvatura corneal anterior máis pronunciada da pequena rexión 29 e non pode reproducir os cambios que se producen na córnea anterior, na córnea posterior e noutras áreas de paquimetría.30-32 En comparación cos novos parámetros posteriores, AdjEleBmax mostrou unha maior sensibilidade (63% fronte a 49%).Identificáronse correctamente 20 ollos progresivos usando este parámetro e non se usaron Kmax (en comparación cos 12 ollos progresivos detectados usando Kmax en lugar de AdjEleBmax).Este achado apoia o feito de que a superficie posterior da córnea é máis inclinada e máis expandida no centro en comparación coa superficie anterior, o que pode axudar a detectar cambios.25, 32, 33
Segundo outros estudos, o índice D é un parámetro illado con maior sensibilidade (82%), especificidade (95%) e AUC (0,927).34 En realidade, isto non é sorprendente, xa que se trata dun índice de varios parámetros.PRC foi a segunda variable máis sensible (79%) seguida de AdjEleBmax (63%).Como se mencionou anteriormente, canto maior sexa a sensibilidade, menos falsos negativos e mellor se desenvolven os parámetros de cribado.35 Polo tanto, recomendamos usar AdjEleBmax (cun ​​corte de 7 µm para a progresión en lugar de 6,5 µm xa que a escala dixital integrada no Pentacam® non inclúe cifras decimais para este parámetro) en lugar do EleBmax non corrixido, que se incluirá xunto co outras variables na avaliación.progresión do queratocono para mellorar a fiabilidade da nosa avaliación clínica e detección precoz da progresión.
Non obstante, o noso estudo enfróntase a algunhas limitacións.En primeiro lugar, só utilizamos parámetros de imaxe tomográfica shapeflug para definir e avaliar a progresión, pero actualmente están dispoñibles outros métodos para o mesmo propósito, como a análise biomecánica, que pode preceder a calquera cambio topográfico ou tomográfico.36 En segundo lugar, usamos unha única medida de todos os parámetros probados e, segundo Ivo Guber et al., a media sobre varias imaxes resulta en niveis de ruído de medición máis baixos.28 Aínda que as medicións con Pentacam® foron ben reproducibles en ollos normais, foron máis baixas nos ollos con irregularidades corneales e ectasia corneal.37 Neste estudo, só incluímos ollos con validación de dixitalización de alta calidade Pentacam® incorporada, o que significaba que se descartaba unha enfermidade avanzada.17 En terceiro lugar, definimos que os verdadeiros progresistas teñen polo menos dous parámetros baseados na literatura pero aínda non confirmados.Finalmente, e quizais o máis importante, a variabilidade nas medicións de Pentacam® é de importancia clínica para avaliar a progresión do queratocono.18,26 Na nosa mostra de 113 ollos, estratificados segundo a puntuación BAD-D, a maioría dos ollos (n=68, 60,2%) eran moderados, sendo o resto subclínicos ou leves.Non obstante, dado o pequeno tamaño da mostra, mantivemos a análise global independentemente da gravidade do KTC.Utilizamos un valor límite que é o mellor para toda a nosa mostra, pero recoñecemos que isto pode engadir ruído (variabilidade) á medición e xerar dúbidas sobre a reproducibilidade da medición.A reproducibilidade das medicións depende da gravidade do KTC, como mostran Kreps, Gustafsson et al.18,26.Polo tanto, recomendamos encarecidamente que os estudos futuros teñan en conta as diferentes etapas da enfermidade e avalían os puntos de corte ideais para un progreso axeitado.
En conclusión, a detección precoz da progresión é de suma importancia para proporcionar un tratamento oportuno para deter a progresión (mediante enlaces cruzados)38 e axudar a preservar a visión e a calidade de vida dos nosos pacientes.34 O obxectivo principal do noso traballo é demostrar que EleBmax, sintonizado co mesmo radio BFS entre medicións de tempo, ten un mellor rendemento que o propio EleBmax.Este parámetro mostra unha maior especificidade e eficacia en comparación co EleBmax, é un dos parámetros máis sensibles (e polo tanto a mellor eficiencia de cribado) e, polo tanto, un potencial biomarcador de progresión temperá.É moi recomendable crear índices multiparámetros.Os estudos futuros que impliquen análise de progresión multivariante deberían incluír AdjEleBmax.
Os autores non reciben ningún apoio económico para a investigación, autoría e/ou publicación deste artigo.
Margarida Ribeiro e Claudia Barbosa son coautoras do estudo.Os autores non informan de ningún conflito de intereses neste traballo.
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MV Queratocono e trastornos de adelgazamento corneal non inflamatorios relacionados.Oftalmoloxía de supervivencia.1984;28(4):293–322.Ministerio do Interior: 10.1016/0039-6257(84)90094-8
2. Rabinovich Yu.S.Queratocono.Oftalmoloxía de supervivencia.1998;42(4):297–319.doi: 10.1016/S0039-6257(97)00119-7
3. Tambe DS, Ivarsen A., Hjortdal J. Queratectomía fotorrefractiva para queratocono.O caso é un oftalmol.2015;6(2):260–268.Domicilio: 10.1159/000431306
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO, Avaliación lonxitudinal colaborativa do estudo do queratocono G.Cambios na calidade de vida en pacientes con queratocono.Son Jay Oftalmol.2008;145(4):611–617.doi: 10.1016 / j.ajo.2007.11.017
5. McMahon TT, Edrington TB, Schotka-Flynn L., Olafsson HE, Davis LJ, Shekhtman KB Cambio lonxitudinal na curvatura da córnea no queratocono.córnea.2006;25(3):296–305.doi:10.1097/01.ico.0000178728.57435.df
[PubMed] 6. Ferdy AS, Nguyen V., Gor DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL Progresión natural do queratocono: unha revisión sistemática e metaanálise de 11.529 ollos.oftalmoloxía.2019;126(7):935–945.doi:10.1016/j.ophtha.2019.02.029
7. Andreanos KD, Hashemi K., Petrelli M., Drutsas K., Georgalas I., Kimionis GD Algorithm para o tratamento do queratocono.Oftalmol Ter.2017;6(2):245–262.doi: 10.1007/s40123-017-0099-1
8. Madeira S, Vasquez A, Beato J, et al.Reticulación acelerada transepitelial do coláxeno corneal fronte á reticulación convencional en pacientes con queratocono: un estudo comparativo.Oftalmoloxía clínica.2019;13:445–452.doi:10.2147/OPTH.S189183
9. Gómez JA, Tan D., Rapuano SJ et al.Consenso mundial sobre queratocono e enfermidades dilatadas.córnea.2015;34(4):359–369.doi:10.1097/ICO.0000000000000408
10. Cunha AM, Sardinha T, Torrão L, Moreira R, Falcão-Reis F, Pinheiro-Costa J. Transepithelial accelerated corneal collagen cross-linking: two-year results.Oftalmoloxía clínica.2020;14:2329–2337.doi: 10.2147/OPTH.S252940
11. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Reticulado de coláxeno inducido por riboflavina/UV para o tratamento do queratocono.Son Jay Oftalmol.2003;135(5):620–627.doi: 10.1016/S0002-9394(02)02220-1